Gripa – Totul despre inamicul sezonier, cine este și cum se prezintă. O istorie a pandemiilor gripale.

elefant.ro

Toamna/Iarna 2020 va avea o stagiune cu un duet impresionant in lumea Bolilor Infectioase. Pe langa actorul principal care a acaparat scena acestui an capatand o recunoastere globala intr-un timp extrem de scurt si creand o pandemie moderna, un alt mare cunoscut actor, cu nenumarate reprezentatii pandemice in istorie va lua din nou prim planul. Din pacate o reprezentatie cu urmari grave pentru pacientii coinfectati indiferent daca sunt interesati de “teatru” sau nu. In schimb un dezastru care poate fi evitat pentru cei care au abonament anual la doza profilactica de vaccin antigripal. Ca medic va rog sa fiti oameni informati si sa-i ajutati pe cei din jurul vostru sa fie si ei oameni la fel de informati. Va fi astfel o fapta buna trecuta in dreptul numelui vostru si poate o viata salvata.


Acum nu mai traim dilema doctorilor din 1918, in timpul pandemiei de gripa spaniola, cand nu stiau nici macar ce cauzeaza aceasta boala, pe atunci virusurile nefiind inca descoperite. Acum stim foarte bine cu cine avem de-a face si chiar stim si cum sa ne protejam.

Momente dn pandemia de gripa din 1918 – Toate pozele sunt de pe Wiki Commons

N.B. Urmeaza un articol tipic scris de mine, Andreea, pe un blog personal si fara restrictii academice, unde imi permit dupa cum v-am obisnuit sa creez un text destinat atat publicului larg (cu explicatii pentru termenii medicali in paranteza, pe cat posibil) cat si cu informatii interesante atat pentru colegii medici si studentii la medicina. Sper sa fie util! Nu ma criticati pentru lungimea articolului, este aici sa fie citit de catre cine isi doreste. Apropo, va mai pregatesc ceva util, tot pe tema asta.


Cuprins

  1. Clasica intrebare: Ce este Gripa?
  2. Microbiologie
  3. Originea animala
  4. Transmitere si epidemiologie
  5. Grupele de risc pentru infectia virala
  6. Manifestari clinice
  7. Diagnostic
  8. Tratament
  9. Vaccinarea
  10. Pentru pasionati
  11. Istorie

Clasica intrebare: Ce este Gripa? Cand stiu ca am gripa si nu o simpla “raceala”?

Evident, gripa este cea mai importanta dintre virozele respiratorii, atat prin frecventa cu care apare cat si prin severitate, mai ales la extremele de varsta (copii mici si batrani).

Este o boala infectioasa acuta, febrila, cauzata de virusurile gripale (aka virusurile influenza) ce determina epidemii, de severitatea variabila, de obicei sezoniere (in fiecare toamna-iarna in zonele temperate si pe intreaga durata a anului in tarile tropicale). Uneori se pot produce si pandemii.

Se caracterizeaza prin manifestari respiratorii si generale, uneori cu forme severe, cum ar fi febra, tuse, cefalee, mialgii, stare generala “influentata”(detaliate la manifestari clinice).

Gripa are 2 caracteristici care o fac deosebita – caracterul ei epidemic si mortalitatea pe care o determina – in principal prin complicatiile pulmonare. Nimic nu ma “amuza” mai tare decat oamenii care spun ca cineva nu a murit din cauza gripei, ci din cauza ca avea pneumonie. – Oameni informati, va rog spuneti-le prietenilor si cunostintelor voastre ca virusul gripal determina aceasta pneumonie, de asemenea virusul SARS-COV2 determina pneumonie. Sunt complicatii date de virusuri cu tropism (afinitate, iubire) pulmonar. Pentru pasionati, am descris la sfarsitul articolului intregul mecanism.

Tabloul clinic al gripei variaza larg atat in functie de tipul epidemic al virusului si de patogenitatea lui, cat si in functie de situatia organismului infectat si de tipul florei de suprainfectie, care se asociaza frecvent, determinand variate complicatii, predominant pulmonare. Da, virusuri gripale au determinat pandemiile din 1918, 1957,1968, 2009 si tot virusul gripale determina epidemiile sezoniere, dar sunt virusuri gripale diferite. O sa incerc sa explic mai pe indelete mai jos. Daca sectiune urmatoare este prea mult pentru voi, sariti direct la capitolul de manifestari clinice, tratament si profilaxie.


Microbiologie

Virusul gripal – la Microscopie electronica

Virusurile influenza (tip A,B,C,D) fac parte din familia Orthomyxoviridae, sunt virusuri anvelopate, de sens negativ, cu un singur lant ARN si genom segmentat. (sper sa nu va bag in ceata, propozitia asta o las pentru cunoscatori, dar sa nu va descurajati).

Sunt de forma sferica, cu dimensiunea de 80-100 nm, cu suprafata presarata de proeminente aciculare ( “ca o minge paroasa”) ce se numesc HA ( hemaglutinina) si NA ( neuroamidaza). (E mai bine, nu?)

Cele 4 virusuri gripale A, B, C si D ( descoperite pe rand in 1933, 1940, 1949 si 2016) prezinta diferente semnificative d.p.d.v structural, epidemiologic, clinic si al gazdei infectate, dar si asemanari importante. Virusurile A si B pot provoca focare de imbolnavire si epidemii, cel de tip A cauzand in general manifestari mai severe si cu o raspandire mai mare. Marile epidemii si pandemii au fost cauzate de virusuri de tip A, epidemiile cu virusuri de tip B sunt mai restranse si mai rare. Virusul gripal de tip C cauzeaza doar cazuri sporadice de infectii acute respiratorii superioare (“ raceala comuna”). Virusul D nu este patogen pentru om, pana in acest moment.

Virusul de tip A prezinta o variabilitate genetica extrem de mare vs. virusul de tip B care nu prezinta decat 2 linii – Victoria/Yamagata.

Cea mai importanta caracteristica a virusului gripal, si in special aici vorbim de tulpinile de tip A, o reprezinta variabilitatea antigenica. Virusul gripal A este un virus extrem de bine adaptat pentru supravietuire, fiind intr-o constanta evolutie antigenica. ( Dupa cum v-am mai povestit in alte articole, antigenele sunt substante straine organismului, dar care sunt capabile sa genereze un raspuns imun din partea acestuia).

Variabilitatea antigenica este de 2 tipuri, majora sau shift si minora sau drift.

Drifturile ( sau alunecarile, ca la masina) antigenice sunt modificari relativ mici, care apare frecvent, in fiecare sezon, in proteinele HA si NA de la suprafata virusului.

Shifturile antigenice sunt cele care produc marile epidemii si pandemii. Un virus nou, nemaiintalnit pana acum in populatie, surprinde total rezistenta imunologica a acesteia. Vorbim despre o populatie care are o imunitatea extrem de mica sau total absenta pentru acest tip de virus, fiind astfel extrem de susceptibila.

Ciclul este astfel – dupa aparitia unui nou virus HxNx intr-o populatie in care imunitatea lipseste, dupa unul sau mai multe valuri, creste populatia de indivizi imuni, apar apoi epidemii succesive sezoniere cu aceasta tulpina care prezinta drifturi, cu selectarea de noi variante (cei care au intalnit deja boala pot fi protejati sau pot face forme mai usoare de boala), pana in momentul in care apare un nou virus HyNy si procesul se repeta.

Exemplificare concreta a variabilitatii antigenice:

  • Pandemia 1918 – H1N1
  • Pandemia 1957 – H2N2
  • Pandemia 1968 – H3N2
  • Pandemia din 2009 – o varianta pH1N1

Originea animala

Rezervorul natural al gripei este considerat a fi cel al pasarilor, in special pasarile de apa. Principalul semn ca o anumita specie de pasari reprezinta un rezervor important pentru un anumit patogen este atunci cand aceasta chiar daca este infectata, nu se imbolnaveste. Cele doua au evoluat impreuna atat de mult timp incat virusul poate sa isi desfasoare ciclul de viata fara a cauza prea multe probleme si a declansa un raspuns imun. De exemplu, ratele pot fi infectate cu titruri virale foarte importante, fara a prezenta nici un simptom. Timp de secole oamenii, ratele si porcii (gazde intermediare) au trait in apropiere stransa, oferind gripei laboratorul perfect pentru experimentare.

Originea a noi tulpini pandemice este subiect intens de cercetare. Una dintre probleme este ca virusul are un genom segmentat. Imaginati-va ca sunteti in citoplasma unei celule porcine de exemplu. In celula intra un virus gripal uman si apoi intra si un virus gripal aviar. Diferite segmente din fiecare genom viral plutesc in acelasi loc, iar problema este ca la transcriere (copierea mesajului genomic) incep sa se imbine aiurea, una cu alta, copiaza si material generic gripal aviar si matrial genetic gripal uman si pe deasupra mai pune si un genom viral porcin sa zicem, care era si el pe acolo in celula, si astfel rezulta un dezastru. Cel putin eu asa imi imaginez explicatia simplificata, daca este un genetician printre noi sa ma corecteze daca gresesc.

De exemplu, virusul gripal din 1918 a trecut direct de la pasari la om. Virusurile din 1957, 1968 sunt virusuri reasortate din virusurile umane circulante + HA si NA de la virusuri aviare.

Pandemiile se produc doar cu virusul gripal de tip A ( acest tip avand dupa cum am povestit un mare rezervor de diversitate genetica), in populatia aviara (pasari). Problema emergentei virusurilor pandemice prin trecerea barierei om-pasare este una extrem de importanta. Toate cele 16 variante de HA si cele 9 variante de NA identificate pana acum se gasesc la pasari migratoare. Gripa aviara la pasari este o boala usoara sau chiar asimptomatica, dar cu eliberare de virus in cantitati mari si pe o durata lunga de timp prin materii fecale. Astfel aceste pasari salbatice infecteaza pasari domestice DAR si cai, porci sau animale marine, si apoi implicit oameni.

Porcii sunt de asemenea o posibila sursa de infectare cu tulpini pandemice. Ei sunt un fel de “mixing vessel” ( oală de ciorbă pe romaneste) in care se pot combina virusurile cu origini diferite, dupa cum am povestit. Problema cu porcii este ca tractul respirator al acestora contine receptori atat pentru virusurile umane cat si pentru cele aviare.

In 2009 o tulpina cvadruplu – asortata (deci cu 4 origini virale diferite – una umana, una aviara, una de la porcii din America de Nord si una de la porcii Eurasieni) a plecat de la porci si a cauzat o pandemie umana.

Probabil ca va amintiti gripa porcina din 2009. Eu eram in liceu si nu am inteles nimic pe atunci, doar ca ne instalasera cutii cu dezinfectant si ne sfatuiau sa le folosim. Cand ni s-a oferit vaccinul impotriva gripei porcine nu stiam nimic despre el, daca este bine sau nu sa ma vaccinez. Familia mea a ales sa nu, deoarece asta aduce lipsa de informare.

Am intalnit de-a lungul timpului, printre colegi, intrebari legate de o eventuala circulare a celor doua vaccinuri antigripale diferite in caz de pandemie. Evident este vorba despre un vaccin pentru gripa sezoniera, si bine inteles si un vaccin pentru tulpina gripei pandemice, care va fi total diferita de cea sezoniera. Si vom fi tare norocosi sa putem dezvolta acest vaccin la timp, si foarte responsabili sa il folosim. Am mai fost intrebata daca vaccinarea populatiei in masa “cu disperare” cum s-a incercat in 2009, adica a tuturor celor pentru care exista vaccin, nu este cumva hazardata in sensul in care poate fi periculoasa vaccinarea tuturor, fara verificarea anterioara a problemelor de sanatate. Raspunsul meu ar fi ca tocmai persoanele cu antecedente importante si comorbiditati sunt primele care trebuiesc vaccinate si protejate, toate persoanele la risc inalt pe care le voi descrie mai jos, si apoi bineinteles toti cei sanatosi. Vaccinul antigripal are foarte putine contraindicatii, iar acestea tin strict de reactiile alergice amenintatoare de viata la vaccin.  Nu, reactii minore sau alergii non-anafilactoide la proteina de ou.


Transmitere si epidemiologie

Contagiozitatea gripei este mare, de-a dreptul de speriat de mare, transmiterea facandu-se fie prin contact direct, fie prin contact indirect, exact ca la virusul SARS-COV2. Dar sa detaliem.

Trasmiterea directa de la persoana la persoana se face pe cale respiratorie. Cu siguranta se face prin tuse si stranut, din care rezulta picaturi Flugge, particule mari, care pot ajunge pana la 3m departare, infectand astfel prin contact direct alta persoana sau prin contact indirect prin contaminarea suprafetelor (“fomiti”).

Se vorbeste foarte mult in cazul gripei si despre transmiterea prin aerosoli (particule mici) care raman suspendate in aer pentru mult timp, chiar mai multe ore. Suspiciunea se face datorita detectarii de genom viral in aer, fara a se cunoaste insa daca acesta este suficient pentru a infecta o persoana, de aici existand inca dubii. ( multe de discutat pe tema asta).


Un articol senzational din revista Historia Aprilie 2020 citeaza un text din 1918 care descrie perfect transmiterea gripei: “Cum se lateste gripa? Gripa spaniola este o boala foarte lipicioasa. Ea se lateste cu aburul pe care il sufla bolnavii. Samanta bolii e ascunsa si in scuipat si in flegma bolnavului de gripa, cand stranuta cineva, improsca microbii in jurul sau ca masina de stropit via. Toti cei care sunt prin apropiere, in casa, in vagonul trenului, in preajma cu introhnatul, prin bacilii gripei si se pot imbolnavii. De aceea tare ne ferim bolnavii de gripa, sa nu sufle in fata si sa ne stranute. Nu-i bine sa stam tare aproape de dansii daca se poate, sa nu dormim si sa nu mancam in casa cu ei. In vreme de gripa nu calatorim, nu ne inghesuim prin crâșma, prin sezatori, ci sa stam mai mult pe la casele noastre cu grija buna si la caldura.”

De gripa spaniola a fost bolnav si Regele Ferdinand si apoi Regina Maria.


Grupele de risc pentru infectia gripala:

Copii si adolescenti:

  • cu varsta sub 4 ani
  • – cu boli pulmonare cronice (inclusiv astm),
  • boli cardiovasculare,
  • boli renale,
  • boli hepatice,
  • boli hematologice,
  • boli metabolice (inclusiv diabet zaharat),
  • imunosupresati (de catre boli – ex. HIV sau datorita unor tratamente cu medicamente imunosupresoare – ex. corticosteroizi),
  • cu boli care pot compromite functia respiratorie sau de eliminarea a secretiilor respiratorii ( de ex. cu disfunctii cognitive, leziuni ale maduvei spinarii, epilepsie sau cu boli neuromusculare ),
  • copii aflati sub tratament de lunga durata cu aspirina,
  • copii institutionalizati.

La copii in special exista riscul de complicatii de tip otita acuta medie sau pneumonie.

Adulti cu risc crescut de complicatii: adulti cu varsta peste 65 de ani, femeile gravide, adulti cu boli pulmonare cronice, cu boli cardio-vasculare, cu boli renale, cu boli hepatice, cu boli hematologice si cu boli metabolice, adulti imunosupresati, adulti cu boli care pot compromite functia respiratorie sau de eliminarea a secretiilor respiratorii, obezitate, adulti institutionalizati (inclusiv cei din centrele de ingrijire a batranilor).

wikicommons – O profesoara cu singurul copil sanatos din clasa, in timpul pandemiei de gripa asiatica, Suedia 1957.

Manifestari clinice

“Oare chiar am gripa?”

a) Gripa necomplicata ( sau gripa simpla)

Debut brusc, uneori brutal (multi pacienti pot spune exact ora de debut), febra rapid ascendenta, cefalee (dureri de cap ), mialgii puternice (dureri de muschi) si astenie marcata (oboseala) – semn important la copii, caci ii obliga sa ramana in pat (in comparatie cu starea lor de spirit obisnuita).

In medie incubatia (perioada de la infectare si pana la debutul simptomelor) este de 1-4 zile (medie de 2 zile) cu un minim de sub 24h si un maxim de 4 zile. Eliberarea virala prin secretii respiratorii poate fi detectata la 24-48 ore chiar inaintea debutului simptomelor, dar in general cu un titru mult mai mic in comparatie cu perioada simptomatica. Ce vreau sa explic aici este ca te poti infecta de la cineva daca ai avut contact si cu 1-2 zile inainte ca el sa devina simptomatic. O intrebare frecventa pe care o intalnesc este: “daca am venit in contact in ziua x cu persoana confirmata cu Covid-19, ce risc am sa iau?” Evident raspunsul este ca depinde, dar ca exista si posibilitatea ca si in cazul gripei, de infectare si inainte ca persoana sa dezvolte simptome (asta daca este simpomatica). Este nevoie de o anamneza completa si chiar si atunci nu poti stii cu siguranta.

Intr-o meta-analiza (un studiu a mai multor studii) a 56 de studii cu un total de 1280 de pacienti. s-a dovedit ca eliminarea virala are o durata medie de 4,8 zile, la majoritatea persoanelor dupa ziua 6-7 nu mai exista, iar in unele cazuri rare s-a detectat virusul pana la 10 zile. Deci 1 saptamana de stat acasa in medie este suficienta pentru protejarea celorlalte persoane. Perioade mai lungi de eliberarea virala pot avea loc in cazul copiilor, pacientilor cu boli cronice, pacientilor obezi (pentru a calcula gradul de obezitate, trebuie sa calculati IMC-ul dumneavoastra (indicele de masa corporal) care depinde de kg si inaltime – multi pacienti nu inteleg exact ca fac parte din aceasta grupa de risc) sau imunocompromisi. Limfopenia (numarul redus de limfocite) este asociata cu eliberarea prelungita a virionilor.

Persoanele care primesc tratament cu oseltamivir (Tamiflu) pana in ziua 4 de boala au o scadere accelerata a incarcaturii virale si un clearence de maxim 7 zile conform studiilor.

Gripa are un spectru foarte larg de prezentari, de la aspect de raceala comuna, ca o boala respiratorie acuta nefebrila, pana la prezentari in care predomina doar manifestarile sistemice cu foarte putina semne ale implicarii tractului respirator.

!!! De avut mare grija la varstnicii care au semne si simptome subtile in general, dar cu potential mare de agravare.

In general, initial simptomele sistemice predomina (perioada de stare se mai numeste) cu febra ridicata (la copii si mai mult ca la adulti, in general intre 38-40 grade C) cu o durata de 3-4 zile (1-7 zile maxim), peste 7 zile atrage atentia unei complicatii sau a unei erori de diagnostic, insotita de frisoane, cefalee (care este constanta, intens, frontala si supraorbitala), dureri de globi oculari (spontane si la presiune), mialgii puternice (senzatie de zdrobire musulara = “curbatura”; lombalgii, rahialgii, dureri la nivelul muschilor cefei) mai putin exprimate la copil, artralgii, dar si astenie accentuata mergand pana la adinamie (sau chiar si agitatie psihica, tulburari de somn, insomnie sau somnolenta, irascibilitate si chiar depresie – chiar am o pasiune pentru manifestarile neurologice din gripa)  si melancolie, anorexie.

In general, simptomele gastro-intestinale (voma si diarea) nu fac parte din tabloul tipic al adultului cu gripa, dar apar la 10-20% dintre copii. Dar de exemplu in pandemia de gripa porcina din 2009 acestea au fost frecvente si la adulti. Si acum in pandemia de COVID-19 acest tip de simptome sunt mai frecvente la copil.

In perioada de stare, cu o durata de aprox. 3 zile, in medie, sindromul cataral respirator poate fi initial discret sau chiar absent.

! Predominanta simtomelor sistemice este un element foarte distinctiv al gripei versus alte infectii acute respiratorii inalte ( IACRS), simptomele respiratorii de tip tuse seaca, odinofagie ( durere in gat) , rinoree ( secretii nazale ) si obstructia nazala fiind acoperite.

La debutul bolii, pacientul are un aspect “toxic” (cum se spunea pe vremuri). Conjunctivele sunt injectate (ochii sunt rosii), lacrimosi, stralucitori, pielea este calda si transpirata.

Manifestarile respiratorii pot uneori lipsi complet, fiind o gripa uscata acatarala.

Laringotraheita se manifesta prin arsura retrosternala, tuse seaca frecventa, obositoare, disfonie sau chiar afornie. Pot aparea semne de bronsita cu raluri bronsice difuze si dureri toracice.

Alte manifestari sistemice care pot fi obervate sunt la nivelul sistemului cardio-vascular aparand o bradicardie relativa; in formele severe o afectare hepatica poate determina o crestere a transaminazelor; uneori poate fi prezenta o usoara albuminemie trecatoare si o hematurie discreta.

Un studiu recent care a inclus peste 80 000 de adulti, a relevat ca aproape 12% dintre ei au prezentat un episod acut cardio-vascular in timpul infectiei gripale, cel mai frecvent insuficienta cardiaca acuta sau afectare cardiaca ischemica. Pacientii inclusi in studiu care fusesera vaccinati si tot au facut infectie gripala, au avut un risc semnificativ redus de a dezvolta astfel de evenimente in comparatie cu cei nevaccinati.

In formele severe pot aparea manifestari hemoragice. Uneori chiar la debut poate determina epistaxis, care este cea mai frecventa manifestare hemoragica la copil. Pot aparea spute sangvinolente, dar si menstruatii prelungite.  

Un alt aspect foarte interesant, care arata si mai mult variabilitatea simptomatologiei in functie de tulpina virala, este ca in sezonul gripal din 2014/2015, un numar neobisnuit de mare de cazuri de parotidita non-urliana (adica nu in contextul unui oreion) au fost detectate in SUA, Canada, Anglia si Scotia la pacientii testati pozitiv cu gripa, o tulpina de tip A H3N2. Tulpinile de tip A H1N1 sau B, au fost foarte, foarte rar asociate cu manifestari de acest tip.

b) Gripa complicata de:

Pneumonie gripala primara (provocata direct de virus, explicata mai jos in detaliu la capitolul pentru pasionati). O pneumonie severa datorata invaziei virale a tesutului pulmonar si reactia oragnismului la aceasta.

Pneumonie gripala secundara – bacteriana (practic o suprainfectie bacteriana) – contribuie masiv la morbiditatea si mortalitatea pacientilor cu gripa, mai ales la pacientii cu varsta > 65 de ani. Este semnalata mai ales de exacerbarea febrei si simptomelor respiratorii dupa o perioada relativ de imbunatatire. Cei mai importanti patogeni implicati sunt Streptococcus pneumonie (pneumococul) – cu care pare sa aiba o intreaga relatie de sinergim ( ajutorare reciproca ) si Stafilococcus aureus ( stafilococul auriu) , care reprezinta impreuna 28-35% din cazurile de suprainfectie detectate, si apoi mai rar Steptococcus pyogenes (streptococul de grup A beta-hemolitic, prietenul copiilor si al parintilor), Pseudomonas aeruginosa (piocianicul) , Haemophilus influenzae (fostul bacil Pfiffer, cel care se credea in 1918 ca este agentul patogen al gripei, si de unde ii vine si numele. ” Ahh, istoria este asa frumoasa” ), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Esterichia Coli.

La copii, pneumonia apare cel mai frecvent la cei cu varsta sub 2 ani.

Alte complicatii:

  • ORL otita medie acuta ( apare la 10-50% dintre copii cu gripa – tipic la 3-5 zile de la debutul bolii), crup ( laringotraheita sau traheobronsita) poate fi extrem de severa, apare la copii.
  • Miozita si rabdomioliza – raportate mai frecvent la copii. Mialgiile sunt un simptom frecvent la majoritatea pacientilor cu gripa, indiferent de varsta, DAR adevarata miozita este insa mai rara. Nu se cunoaste exact mecanismul patogenic. Miozita se manifestari prin dureri importante ale muschilor afectati, cel mai frecvent muschi ai membrelor inferioare, chiar in cazuri sever cu tumefierea muschiului. Modificari importante ale enzimelor musculare de tip CK ( creatin fosfokinaza) si mioglobina sunt observate, putand aparea chiar si insuficienta renala acuta.
  • Cardio-vasculare – miocardita, pericardita, asociere cu evenimente cardiace acute. Un traseul EKG este introdeauna recomandat la pacientii cu gripa, mai ales cei cu comorbiditati si patologie cardiaca asociata.
  • Neurologice – encefalopatii (cel mai frecvent), encefalite, mialgii, mielite, paralizii, Sd. Guillain-Barre etc. Patogenia implicarii SNC ( sistemului nevos central) in gripa este inca incomplet inteleasa.
  • Sindromul Reye
  • TSS ( sindrom de soc toxic) – in asociere cu o infectie cu Staphylococcus aureus ( stafilococul auriu) a fost descrisa. Majoritatea cazurilor implicau un virus gripal de tip B.

Prognosticul gripei necomplicate este favorabil.

Mortalitatea prin gripa variaza in functie de sezon, de formele severe, de prezenta conditiilor socio-economice  precare in care evolueaza epidemia si de complicatiile pulmonare pe care le determina. Pot exista forme severe hipertoxice, cu evolutie letala, uneori strafulgeratoare. Complicatiile bacteriene, mai ales pulmonare, agraveaza considerabil prognosticul. Fiecare epidemie coincide cu o crestere a curbei pneumoniilor si o crestere a mortalitatii in general.


Diagnostic

Gripa are un tablou destul de tipic, care poate ajuta mult la trezirea unei suspiciuni inalte din partea clinicianului. Mult mai greu in contextul actul al pandemie COVID-19.

Diagnosticul rapid se poate face prin teste rapide antigenice efectuare prin recoltare nazala, cu rezultat in aprox. 10-15 min, cu o sensibilitate de doar 40-80% ( in functie de proba, de etapa evolutiva a bolii; de obicei copiii elibereaza mai multe virusuri in secretiile respiratorii decat adultii). Test efectuat frecvent, atunci cand este disponibil, la camera de garda, in special in pediatrie.

Dar mai ales si cel mai precis, diagnosticul se poate face prin test PCR pentru virusul gripal. Efectuat mai ales atunci cand este nevoie urgent de un diagnostic, la pacientii severi.


Tratament

Tratamentul infectiei virale se face cu medicamente antivirale si simptomatice.

Disponibil in acest moment pe piata, si cu studii de eficacitate, este oseltamivirul ( un inhibitor de neuraminidaza — > inhiba eliberarea virionilor din celule). El este recomandat la pacientii cu forme medii daca este administrat in primele 48h de la debutul bolii, scurtand durata simptomelor cu aprox. 1,5 zile in grupa de varsta ( 1 an-12 ani) si cu 1 zi in grupa de varsta a adultilor, reducand incidenta otitei acute medii in cazul copiilor si riscul de complicatii la pacientii adulti cu risc crescut (conform studiilor). La pacientii internati, cu boala severa, complicata, cu evolutie nefavorabila, sau la pacientii cu risc crescut de a dezvolta complicatii, tratamentul trebuie inceput cat mai repede, dar chiar si dupa cele 48 de ore de la debut.

De ce primele 48h? Deorece este un antiviral, actioneaza in prima parte a bolii, cand virusul se multiplica intens. Doza necesara si durata tratamentul va fi prescrisa de medic.


Vaccinarea antigripala

Vaccinare anti-gripala se face in fiecare an cu vaccinul obtinut in urma studierii tulpinilor ce au circulat in anul precedent. Pana la descoperirea unui vaccin universal pentru gripa care sa fie valabil pentru toate tulpinile gripale (vaccin care este in cercetare de ani de zile), trebuie sa ne conformam cu vaccinul sezonier care salveaza atatea vieti an de an. In caz de pandemie, vaccinul sezonier nu este suficient si este necesara administrarea vaccinului specific tulpinii pandemice. 

Exista vaccinuri inactivate care se administreaza parenteral, intramuscular sau intradermic, in muschiul deltoid de obicei. Sunt vaccinuri tetravalente (adica au 4 tulpini diferite de virus gripal). Se pot administra de la varsta de 6 luni. Daca copilul este la prima vaccinare din viata lui se vor administra 2 doze ( doza intreaga ) cu interval de 4 saptamani intre ele pentru protectie completa. In urmatorul an se va administra schema uzuala cu o doza, pana la batranete. Exista si vaccinuri vii atentuate, care se pot administra de la varsta de 2 ani prin pulverizare intranazala.

Femeile gravide se pot vaccina in orice trimestru de sarcina, in functie de perioada in care incepe sezonul gripal. Este esentiala vaccinarea femeii gravide deoarece aceasta poate face forme severe de boala, chiar amenintatoare de viata pentru ea si fat. Si cum orice femeie care a fost candva gravida stie, inclusiv eu, nu este deloc placut sa tusesti in perioada sarcinii, iar febra este chiar un pericol pentru buna dezvoltare a fatului. Asadar, mămici, lasati textele cu “nu imi injectez nimic acum cand sunt gravida, trec eu cu bine si peste” pentru ca va puneti in pericol si viata dumneavoastra si pe cea a copilului. Fiti mămici informate!!!

Pentru pasionati:

Patogenie ( cum isi face de cap virusul in organism )

Perioada de incubatie este de 1-4 zile in functie de doza inoculata ( cat virus a patruns in organism). Virusul este detectat in secretii respiratorii cu 24-48h h inainte debutului simptomelor, creste brusc in ziua 2 si ramane crescut pentru 24-48 h si apoi descreste rapid. Cam dupa 5-10 zile max. nu mai poate fi detectat dupa cum povesteam mai sus.

Eliberarea virala este corelata temporal cu severitatea bolii ca si in cazul virusului SARS-COV2. Cu cat ai o forma mai severa cu atat este posibil sa fii mai mult timp contagios. Astfel rezulta ca un mecanism major in productia bolii este moartea celulara determinata de replicarea virala.

Simptomele sistemice in gripa sunt datorate eliberarii de citokine puternice, interleukine, TNF alfa sau interferon de tip 1 de catre celulele infectate si limfocite ( cum spuneau pe vremuri sindrom de intoxicatie generala, desi nu vorbim de o toxina per se, si astazi stim asta). Astazi o vom numi “overly vigorous CK response” sau raspuns inflamator exagerat sau cum spunem in era pandemiei COVID, furtuna citokinica.

Virusul gripal ajunge la mucosa cailor respiratorii declansand infectia gripala prin patrunderea si multiplicarea in celulele epiteliale. Daca la poarta de intrare exista anticorpi specifici de mucoasa, de tip IgA, infectia poate fi oprita.

Virusul determina inflamatie difuza a arborelui traheobronsic ( laringe, trahee, bronhii) cu hiperemie si edem de mucoasa si submucoasa, distrugand celulele epiteliale ciliate cu descuamare in lumen si infiltrat celular in principal alcatuuit din limfocite si histiocite.

In cazurile severe determina chiar traheobronsita necrotizanta extinsa cu prezenta de zone hemoragice si ulceratii acoperite cu secretii vascoase mucopurulente si formarea de membrane hialine acelulare si infiltrate cu PMN.

Recuperarea este asociata cu regenerarea rapida a epiteliului respirator si pseudometaplazic.

La pacientii sanatosi, non-asmatici, cu boala necomplicata, se observa totusi frecvent anomalii ale functiei pulmonare care persista chiar saptamani intregi, in ciuda faptului ca recuperearea clinica este completa. Astfel gripa la pacientii asmatici sau cu BPOC ( boala pulmonara obstructiva cronica) poate fi foarte severa si chiar amenintatoare de viata.

Pneumonia gripala primara ( determinata de insusi virusul gripal si nu prin suprainfectie ca in cazul pneumoniei gripale secundare), forma care este mai rara la copil decat la adult, apare frecvent precoce in boala, cel mai adesea la doar o zi de la debutul bolii, evolutia fiind severa cu dispnee intensa ( respiratie ingreunata), polipnee, tuse, expectoratie mucosangvinolenta si cianoza. De ce o mentionez aici la patogenitate? Pentru ca determina un tablou cumplit, care a dus posibil la moartea multor pacienti in pandemiile ce au existat pana acum. Astfel traheea si bronhiile contin secretii mucosangvinolente, cu moasa hiperemica. Exista traheita, bronsita si bronsiolita cu distructia celulelor epiteliale, alveolita serohemoragica cu neutrofile, mononucleate, fibrina si lichid extravazat plus capilare extrem de hiperemice, hemoragii intraalveolare si membrane hialine acelulare. Avem astfel la auscultatie raluri subcrepitante difuze. Radiologic edem pulmonar acut sau opacitati nodulare difuze sau focare multiple cu aspect vatos ( mai stiti si aspectul de geam mat?! Deja este un laitmotiv in zilele noastre ).

Raspunsul inflamator in gripa determina scaderea apararii organismului in fata infectiilor bacteriene. Exista anomalii de clearence celulare cu scaderea practic si a cleareanceului bacterian. Alterarea functiei neutrofilelor si a celulelor mononucleare. Eliberarea de INF-tip 1 cu scadearea activitatii antimicrobinene si cresterea IL-10, scaderea clearence-ului macrofagelor alveolare si scaderea activitatii celulelor NK.

Anticorpii de tip IgM, IgA si IgG apar simultan la 2 saptamani de la inoculare, cu un peak maxim la 4-7 saptamani. Anticopii de tip anti-HA sunt anticorpi neutralizanti ( pot opri boala ), anticoprii de tip anti-NA nu sunt neutralizanti DAR reduc eficient eliberarea virala din celulele infectate.

Raspunsul mucozal este de mai multe tipuri, de tip IgG1 care este corelat direct cu nivelul de IgG1 din sange, de unde rezulta ca anticorpii sunt originali din compartimentul sistemic prin difuzie pasiv si de tip IgA  care apare in caz de infectie, rezistenta la reinfectie fiind indusa prin producerea acestor anticorpi. In caz de imunizare parenterala ( vaccinul inactiv administrat parenteral ) protectia este prin anticorpii de tip IgG sistemici.

Exista un rol important al raspunsul imun celular in recuperarea dupa gripa , pacientii cu limfopenie ca rezultat al bolii sau a unei chimioterapii, vor avea o boala mai lunga ca durata si vor imprastia virusul mai usor.

Istorie

De pe Wikipedia – By Fvasconcellos – Own work, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6666128

Desi epidemiile si pandemiile de gripa este posibil sa fi existat de cand lumea, gripa asa cum o stim definita, a capatat pentru prima data notorietate mondiala in anul 1918.

1918 Gripa spaniola a infectat unul din trei oameni de pe planeta, sau mai bine spus 500 milioane de oameni la acel moment. De la primele cazuri documentate medical in data de 4 martie 1918, parte din ceea ce este considerat primul val, si ultimele cazuri documentate undeva prin Martie 2019, parte din al treilea val al bolii, aceasta a omorat undeva la 50-100 milioane de oameni, sau mai bine spus intre 2,5- 5% din populatia planetei. Numerele asa cum le vedem reflecta insa incertitudinea care inca se invarte si in zilele noastre la peste 100 de ani de la desfasurarea celei mai mari tragedii a secolului XX. De ce ii putem atribui acest rol? Pentru ca depaseste ca numar de morti primul razboi mondial (17 milioane de decese) si cel de al doilea razboi mondial (60 milioane de decese), deci probabil le depaseste pe amandoua puse la un loc. A fost cel mai mare val de decese de la Moartea Neagra si probabil cel mai mare din intreaga istorie a omenirii.

Se spune ca Primul Razboi Mondial a ucis romantismul si credinta in progres. Gripa a remodelat populatia umana, mai radical decat orice de la Moartea Neagra si pana atunci. A influentat cursul Primului Razboi Mondial si e posibil sa fi contribuit la al doilea. A impins India mai aproape de independenta, Africa de Sud mai aproape de apartheid si Elvetia aproape de razboi civil. Daca vreti sa stiti mai multe, promit sa va povestesc la un moment dat.

Stiti de ce se numea gripa spaniola?

Pentru ca ziarele din Spania, neutra in razboi, au popularizat pe larga aceasta pandemie, pe cand in tarile implicate in razboi a existat o anumita cenzura.

In revista Historia au existat in acest an niste numere exceptionale cu articole legate de epidemii. Editiile din Martie si Aprilie 2020. Cea din Aprilie este doar despre gripa. Niste descrieri fenomenale apartinand acelei perioade sunt citate atat de frumos in revista: “Gripa spaniola e un fel de troahna care se arata cu friguri, cu durere de cap, de gat si tuse. Te dor spatele si toate oasele. N-ai pofta de mancare si nici stomacul nu lucreaza cum trebuie. Cand gripa aceasta trece la plumani si in 5-6 zile te da gata sa ii cat cumpana fatanii de tapan si tare. Gripa spaniola este foarte primejdioasa mai ales pentru acei cari se arata nepasatori si tari, barbati si neveste tinere. tare se pacales aceila care zic: ce sa ma pun in pat pentru un stranut? Doar nu-s baba! In 1918 au scapat babele si au murit fete si neveste, dintre cele mai tari si ma sanatoase”.

Gripa spaniolă a traversat lumea în 3 valuri, dintre care al doilea, din toamna anului 1918, a fost cel mai sever. Istoricii confirmă că virusul a făcut ravagii în tranşeele Primului Război Mondial, omorând soldații pe măsură ce înainta. Cei care au supravieţuit în tranşee au dus apoi virusul acasă, când au mers în permisie. De aici este istorie. Oricum sa vedem cate valuri va avea si pandemia de COVID-19.

Apoi…

In Februarie 1957 un nou virus gripal a pornit o pandemie, virusul gripal A de tip H2N2 care a plecat din Asia de Est, raspandind in toata lumea Gripa Asiatica. A fost raportata in Sinagpore in Februarie 1957, Hong Kong in Aprilie 1957 si in orasele de coasta din SUA in vara lui ’57. Numarul estimat de decese este undeva in jur de 1,1 milioane in intreaga lume si 116, 000 in SUA. Practic in 10 luni pandemia a facut inconjorul lumii.

In 1968 o noua pandemie a aparut, cauzata de aceasta data de virusul gripal de tip A- H3N2 compus din 2 gene de la un vius aviar nou, inclusiv hemaglutinina H3, dar continand de asemenea si neuroamidaza N2 de la virusul din 1957. A fost semnalata in SUA in Septembrie 1968. Numarul total de decese cauzate a fost de aproximativ 1 milion in intreaga lume si aproximativ 100,000 in SUA. Majoritatea deceselor au fost in populatia de 65+. Virusul H3N2 continua sa circule in intreaga lumea in prezent, ca virus sezonier, virus ce determina boli seveer si astazi la cei varstnici, si care sufera drifturi antigenice regulate.

In primavara anului 2009, a aparut pandemia de gripa porcina, prima data detectata in SUA si care s-a raspandit extrem de rapid in intreaga lume. Acest nou virus pH1N1 continea o combinatie unica de gene neidentificata pana acum la animal sau om, v-am povestit despre ea mai sus. S-a aproximat ca 80% dintre decesele asociate cu gripa porcina au fost in randul populatiei tinere, sub varsta de 65 de ani. O diferenta importanta fata de gripa sezoniera. In special, au fost afectati copiii si adultii tineri sau de varsta medie.

Intre timp cateva virusul gripale aviare au cam dat de furca comunitatii medicale. Virusul H5N1 (gripa aviara) a cauzat clustere epidemice in 5 tari in 2008, iar in total au existat 861 de cazuri confirmate, din care 445 de decese. Transmiterea de la animale la om este limitata, dar mutatii ale acestuia pot duce la aparitia unei tulpini care sa se transmita cu usurinta de la om la om si implicit va exista un risc extrem de mare de pandemie sau chiar utilizarea lui ca si arma de bioterorism.

Mai are rost sa va povestesc de H7N7, H9N2, sau de tulpina G4 H1N1?

Potentialul unei noi tupini pandemici este imens, precum a zis o doamna doctor pe care o admir foarte mult:

“Cu SARS-CoV2 ne descurcam, dar va dati seama daca vom avea de-a face cu o pandemie de gripa cu un virus total nou? Atunci sa vezi … “

Ce ne-au invatat pandemiile de gripa de pana acum este ca urmatoarea pandemie cauzata de virusul gripal este inevitabila, dar daca aceasta va omorî 10 milioane sau 100 milioane de oameni, depinde doar de lumea in care va aparea.

Din pacate, 11 ani mai tarziu de la ultima pandemie de gripa, munca continua in a intelege infectia gripala, in a o preveni si mai ales in a ne pregati pentru urmatoarea pandemie.


Daca vreti sa cititi mai mult despre istoria pandemiei din 1918, va recomand cartea asta, eu am devorat-o.

Laura Spinney – Pale Rider – The spanish flu of 1918 and how it changed the world.

Sanatate!


Alte articole cu temă medicală pe blogul nostru


Speram ca v-a placut povestirea noastra. Ne puteti da un Like la Pagina de Facebook si un share la articol. De asemenea, va asteptam si pe pagina noastra de Instagram unde postam fotografii si alte povesti.

Andreea

Medic Boli Infectioase
Calator
Mama lui Bebe T.

View stories

Lasă un comentariu

Your email address will not be published.