Boala meningococica. Totul despre meningococ, de la epidemiologie la simptome clinice, tratament si preventie. Vaccinare.

Boala meningococica este o boala care a ridicat multe semne de intrebare in Romania in ultimul an si care a fost intodeauna un subiect important in medicina datorita gravitatii acesteia, repeziciunii cu care evolueaza si a mortalitatii crescute. De asemenea, felul in care imbolnaveste atat de rapid si neasteptat copiii si adolescentii sanatosi, dar si adulti sau varstnici, trebuie sa o aduca in lumina reflectoarelor, mai ales in epoca in care traim si in care avem la dispozitie vaccinuri eficiente.

Este un subiect important si in medicina de calatorie, fiind unul dintre vaccinurile recomandate pentru cei ce vor sa calatoreasca in zona centurii meningitei din Africa Sub-Sahariana si nu numai.

Meningococul, sub numele sau stiintific Neisseria meningitidis, este o bacterie, agentul cauzator al meningitei acute bacteriene meningococice, care reprezinta 40-60% dintre cazurile de boala meningococica invaziva. De asemenea, poate cauza de la bacteriemii ( prezenta bacteriei in sange) moderate, la sepsis si socuri septice devastatoare (raspandirea bacteriei in tot organismul cu declansarea unui raspuns inflamator sever cu posibilitatea insuficientei multiple de organ, hipovolemie si deces) , pneumonie, si mai putin frecvent artrite septice (infectii ale articulatiilor), pericadita, conjunctivita, epiglotita, otita, sinuzita, uretrita, proctita sau bacteriemie cronica.

500.000 de cazuri de infectie cu acest microorganism sunt raportate in intrega lume anual.

Mortalitatea ramane la aprox. 10% in tarile dezvoltate si este si mai mare, de aprox. 20% in tarile in curs de dezvoltare. Morbiditatea ( “povara bolii” ) apare in plus la un procent de 11-19% dintre pacienti si include pierderea de degete sau chiar de membre, cicatrici, pierderea auzului, disfunctii cognitive ( modificari ale structurii si functiei cerebrale), afectarea vazului, dificultati de invatare sau de intarzieri in dezoltare, deficiente motorii, convulsii sau probleme de comportament.

Am decis ca pentru a nu fi prea socant articolul, pentru ca nu asta imi doresc, nu voi pune poze cu complicatiile cu adevarat infioratoare ale acestei boli, ci doar cateva poze stric informative, desene sau scheme.

Boala meningococica invaziva este o urgenta medicala, iar principalul obiectiv este tratamentul antibiotic adiministrat precoce!

Epidemiologie:

Raspandirea bolii meningococice este una dinamica, fiind influentata de tulpinile circulante, factori legati de mediu si de gazda, imunizare si ale strategii de preventie.

Istoric, meningococii au fost impartiti conform polizaharidului capsular ( o componenta din capsula bacteriei) in 13 serogrupuri, dintre care doar 6 cauzeaza formele invazive si amenintatoare de viata la nivel mondial ( A,B,C,W-135 si Y). Informatia aceasta ne este extrem de utila pentru a intelege de ce vaccinuri avem nevoie. Exista vaccinuri pentru toate aceste serogrupuri.

Boala meningococica este raspandita in intreaga lume, insa exista diferente foarte mari in ceea ce priveste serogrupul predominant ( serogrupul care circula in Romania nu este acelasi cu cel care circula mai frecvent in centura de meningita a Africii, de aceea este bine sa stim de ce vaccinuri avem nevoie). De-a lungul timpului, serogrupurile predominante au variat si ele, de exemplu circulatia serogrupului A (asociat cu incidenta cea mai crescuta si cu cele mai mari epidemii din istorie) in SUA, Europa, Asia, America de Sud si Africa inainte de cel de-a doilea razboi mondial, a disparut efectiv dupa razboi in America, Europa de Vest si Japonia, continuand in restul zonelor. De asemenea, incidenta poate sa varieze in populatie de-a lungul timpului, fiind influentata de variati factori.

Centura de meningita a Africii se intinde intre Senegal si Gambia la vest si Etiopia, Etritrea si Kenya de Nord la est. Aici, mari epidemii meningococice de tip serogrup A au avut loc ciclic o data la 5-12 ani, inca din 1905. Dimeniunea epidemiilor poate fi efectiv enorma. Rata de atac poate ajunge si la 100-800 persoane/100.000 locuitori. De asemenea, epidemia se poate raspandi si la sud de centura incluzand tari precum Rwanda, Burundi, Tanzania, Zambia si Republica Africana Centrala. De la introducerea progresiva a vaccinului conjugat anti-serogrup A in 2010, povara boliii meningococice cauzata de serogrupul A a scazut substantial. Cele mai prevalente cazuri sunt acum cu serogrupurile non-A, C/W/Y. Oricum, sistemul de supraveghere din aceste tari in curs de dezvoltare s-a axat dintodeauna pe cazurile cu prezentare meningeala a bolii meningococice, astfel informatiile sunt reduse cu privire la celelalte tipuri de boli invazive meningococice.

Pentru o calatorie in Africa, in aceste tari la risc, se recomanda astfel vaccinarea cu vaccinul ce acopera aceste serogrupuri, Nimenrix ( vaccin meningococic conjugat pentru serogrupurile A, C, W-135 şi Y ), disponibil si la noi in tara. Pe care si eu mi l-am facut de curand.

Serogrupul B este cauza majora pentru epidemii prelungite, cat si pentru cazuri sporadice de boala, mai ales la sugari si copii prescolari-scolari in tarile in curs de dezvoltare. Acesta este si serotipul predominant la noi in tara.

Serogrupul C a fost invinuit pentru un numar mare de imbolnaviri in special in randul adolescentilor si adultilor tineri din intreaga lume.

Serogrupul W-135 a aparut in ultimii 20 de ani, cauzand epidemii de dimensiuni importante asociate cu pelerinajul de la Mecca, dar si in centura de meningita a Africii. De asemenea, seroptipul X a cauzat epidemii localizate in tari precum Kenya, Niger sau Ghana, dar rar a fost cauza de boala meningococica in afara Africii.

Conform Institutului National de Sanatate Publica, in anul 2018, pe teritoriul Romaniei au fost raportate 76 de cazuri suspecte de boala meningococica din care 62 au fost confirmate de laborator. Doar 22 au fost serotipate si au ca rezultate – 16 cazuri gr.B, 1 caz gr. A, 1 caz gr. C, 1 caz din grupul ACW, iar restul nu au putut fi cu exactitate serogrupate. Rata de fatalitate a cazurilor a fost de 22,2%.

Raportul ECDC ( Centrul European pentru preventia si controlul bolilor ) publicat in aprilie 2019 si care face referire la anul 2017, spune ca au fost raportate in Europa in total 3221 de cazuri confirmate, incluzand 285 de decese in 30 de tari UE/AEE. Franta, Germania, Spania si UK contribuie la 58% din totalitatea cazurilor. Aceasta valoare corespunde la o incidenta de 0,6 cazuri/100.000 de locuitori. Ratele specifice varstelor au fost mai mari in grupul copiilor mici intre 1-4 ani cu un al doilea varf intre 15-24 de ani. Serogrupul B a fost implicat in 51% dintre cazuri (a fost serogrupul predominant in toate grupele de varsta sub 65 de ani, reprezentand 70% din cauzele de boala la copil), urmat apoi de serogrupul W 17% si serogrupul C 16% si serogrupul Y 12%. A existat o crestere de 3 ori a cazurilor cu serogrupului X intre 2013-2017 in special in grupa copiilor sub 5 ani si a adultilor peste 50 de ani. Numarul de cazuri raportate a scazut pe la mijlocul anului 2014 pentru ca apoi sa fie intr-un trend crescator pana in 2016, unde a ramas stabil.

Cel mai mare numar de cazuri este raportat in perioada lunilor de iarna.

Manifestari clinice

Boala invaziva meningococica are 2 forme de prezentare predominante: meningita acuta si meningococemia.

---

1. Meningita acuta – este forma de prezentare cea mai frecventa, reprezentand 40-65 % din cazurile de boala meningococica invaziva, reflectand tropismul (atractia) fata de meninge (membrana care acopera creierul si maduva spinarii).

Copii mai mari, adolescentii si adultii pot prezenta:

• cefalee (durere de cap) cu debut acut
• febra
• greata si voma
• mialgii ( dureri musculare)
• fotofobie ( te deranjeaza lumina)
• iritabilitate
• scaderea capacitatii de concentrare
• stare de agitatie
• ameteli
• semne meningeale : a) redoare de ceafa b) semnul Kernig c) semnul Brudzinski
• cu sau fara eruptie cutanata! – aceasta poate aparea in cazul a 26% pana la 62% dintre pacienti, conform studiilor, cu un aspect frecvent petesial ( leziune plata rezultata ca urmare a sangerarii din tegument), dar cu mai putine elemente sau/si cu elemente cu aspect atipic comparativ cu meningococemia.

Triada tipica – febra, redoare de ceafa si alterarea statusului mental – apare mult mai rar decat ne-am fi asteptat, la doar aprox. 27% din pacienti conform unui studiu pe 258 pacienti cu meningita meningococica, fiind mult mai frecventa de exemplu in meningita cu pneumococ. In schimb, daca mai adaugam un alt element clinic, acela fiind eruptia, atunci aproape 90% dintre pacienti prezinta macar 2 din aceste 4 elemente.

Se poate uneori complica cu disfunctii de nervi cranieni ( in special disfunctii de nerv VI (abducens – afectare a musculaturii oculare) , VII (facial – disfunctii senzitive si motorii ale fetei) si VIII (acustico-vestibular), mai rar, cu sindrom de con medular (disfunctii medulare). Desi semnele neurologice focale si convulsiile manifestari specifice ale afectarii encefalului ( creierului)) sunt mai putin frecvente ca in meningitele cu pneumococ sau Haemophilus influenze tip b (2 boli pentru care avem vaccin), totusi intr-un alt studiu efectuat pe 257 de pacienti cu meningita meningococica, 33 % prezinta semne neurologice focale si 5 % convulsii, iar la copii riscul de convulsii creste considerabil.

Copii < 5 ani prezinta ca semne predominante:

• iritabilitate/letalgie
• febra
• voma
• afectarea stari de constienta
• convulsii
• frecvent fara semne de iritatie meningeana

Copii < 1 an pot prezenta mai frecvent:

• plans incontrolabil
• refuzul alimentatiei
• bombarea fontanelei

Meningita meningococica are o rata a mortalitatii de 5-18%. Deceseul este cauzat in special de edemul cerebral si efectele secundare asupra centrilor vitali din trunchiul cerebral.

---

2. Meningococemia – este a doua forma de boala meningococica invaziva, prezenta in 20-30 % dintre cazurile de boala meningococica invaziva. Forma de soc septic este forma predominanta. Manifestari:

• febra cu debut brusc
• stare generala alterata
• extremitati reci ( maini/picioare reci)
• paloare cutanata
• leucocitoza/leucopenie ( cresterea/scaderea leucocitelor)
• eruptie cutanata
• cefalee (dureri de cap)
• ameteli
• hipotensiune (tensiune mica)

In general, timpul mediu de la debutul bolii si pana la admiterea pacientului in spital datorita manifestarilor clinice este de 12 ore in cazul meningococemiei, jumatate din timpul pentru prezentare in cazul meningitei menigococice.

Eruptia petesiala – semnul clasic de meningococemie – este prezenta in 40-80% din cazuri, dar poate fi greu detectabila la debut. O eruptie maculopapuloasa ( cu elemente cutanate plate, dar si cu elemente cutanate palpabile) ce dispare la vitro-presiune (atunci cand apesi pe ea, de exemplu cu un pahar) poate fi un semn precoce, care apoi evolueaza spre euptie petesiala/purpurica, sau care poate persista in 13% din cazuri.

Dar sa vorbim putin mai mult despre eruptie!

Ce inseamna eruptia petesiala meningococica clasica? Inseamna leziuni cutanate discrete de 1-2 mm, cu aparitie mai frecvent pe trunchi si portiune inferioara a corpului, dar si pe mucoase si sclera ( albul ochilor). Leziunile apar mai frecvent in clustere ( grupate) in zone in care se aplica presiune pe piele, de exemplu elasticul de la lenjerie sau sosete. De obicei leziunile sunt mari si de coloratie inchisa, mai intensa decat clasicele leziuni din trombocitopenii ( sau vasculite leucocitoclastice cauzate de alte infectii, sau cele cauzate de voma sau tuse intensa) cu aspect de “intepatura de varf de pix”.

Leziunile pot evolua si pot conflua intre ele avand aspect echimotic ( peste 10 mm diametru)., apar in special la pacientii cu coagulare intravasculara diseminata severa (CID -patologie a coagularii sangelui cauzata uneori de infectii).

Leziunile sunt cauzate de hemoragia subcutanta. Ocazional pot si si veziculoase, si se pot descuama in perioada de convalescenta.

Dimensiunea leziunilor este corelata si cu gradul de trombocitopenie si sunt un indicator clinic important in evolutia complicatiilor CID, ce determina sangerari.

Singura solutie este interventia rapida si agresiva cu tratament antibiotic si sustinerea patului vascular cu perfuzii. Uneori este necesara curatarea chirugicala a leziunilor si folosirea de grefe cutanate. Necroza profunda a extremitatilor poate duce la amputatii de degete si membre.

Memingococii pot fi cultivati din leziuni si la 12 ore de la inceperea tratamentului antibiotic. Acestia se gasesc in derm, in jurul si inauntrul celulele endoteliale din microvascularizatia din piele.

Revenind la meningococemie, foarte important este ca semnele clinice de iritatie meningeala sunt in general absente, putini meningococi fiind prezenti la nivelul lichidului cefalo-rahidian ( LCR – lichidul care inconjoara si protejeaza sistemul nervos central).

Sepsisul meningococic este caracterizat de o proliferare (inmultire) masiva si rapida de meningcococi in circulatie, rezultand intr-o concentratie bacteriana extrem de mare si de asemenea intr-o cantitate mare de endotoxina meningococica in sange ( aceasta este o toxina, parte a peretelui bacterian, factor de virulenta extrem de important, elementul cheie atat in sepsisul meningococic, cat si in meningite). Cazurile fatale au o concentratie mult mai mare de endotoxina meningococica in plasma decat cazurile moderate, iar acesti pacienti sunt mult mai bolnavi decat supravituitorii. Cresterea aceasta exagerata a meningococului in sange duce la un raspuns inflamator intravascular exagerat si distructiv, ducand la colaps circulator si coagulopatie ( boala de coagulare a sangelui ) severa.

Socul septic meningococic apare in aceste cazuri frecvent. Pacientii se pot prezenta cu soc sever, persistent, care poate dura mai mult de 24 de ore sau pana la deces. Pacientul este slab responsiv la tratament, cu vasoconstrictie periferica, cianoza ( coloratie albastra-mov a pielii), extremitati prost perfuzate. Acidoza este frecvent prezenta ( pH 7,2-7,3), iar in functie de severitatea socului, presiunea arteriala o oxigenului poate ajunge si sub 70 mmHg.

Astfel pacientii dezvolta afectare renala, suprarenala ( clasicul sindrom din meningococemiile severe Waterhouse-Friderichsen cu hemoragii suprarenaliene), pulmonara si coagulare intravasculara diseminata (CID). Este descrisa de asemenea si disfunctia miocardica (prin miocardita).

Semne clasice de aparitie a CID sunt cresterea zonei eruptiei petesiale initiale, sangerari gastrice si gingivale, sangerare de la locul de venopunctie, in ciudat tratamentului antibiotic si terapiei de sustinere.

Astfel complicatiile vasculare si hipotensiunea sunt cele care pot duce la acele ingrozitoare cicatrici extinse si pierderi de degete sau membre, supravietuitorii putand fi astfel sever afectati.

Doar la 5% din cazuri, poate fi vorba de o bacteriemie meningococica usoara fara rasunet mare clinic.

Tratament:

Inainte de descoperirea antibioticelor si a vaccinarii, mortalitatea era de 70-90% dintre cazuri. Desi introducerea tratamentului antibiotic a imbunatatit considerabil prognosticul, mortalitatea inca a ramas la 10% dintre cazuri in tarile dezvoltate. Valoarea tratamentului antibiotic precoce este una extrem de mare in cresterea ratei de supravietuire.

Antibioticele adecvate opresc imediat proliferarea meningococului. Meningococii din LCR sunt omorati in 3-4 ore de la administrarea intravenoasa a tratamentului, iar concentratia endotoxinei scade cu 50% dupa 2 ore. Tratamentul cu antibiotice NU induce o eliberare mare de endotoxina sau nu duce la un raspuns inflamator crescut ( reactie cunoascuta de medici drept reactia Herxheimer), acest lucru fiind dovedit prin studii.

Clasic, tratamentul are o durata de 7-14 zile, studii recente au demonstrat ca si tratamentul intravenos cu o durata de 3-4 zile duce la vindecarea pacientului fara recaderi. Durata tratamentului ramane insa la alegerea medicului curant, aceasta depinzand de manifestarile clinice ale bolii si raspunsul fiecarui pacient in parte.

Tratamentul poate include o cefalosporina de generatia a 3-a, meropenem sau cloramfenicol in cazul persoanelor alergice.

Profilaxia:

Tratamentul antibiotic al persoanelor – contact: elimina meningococii la persoanele care au fost in contact apropiat cu un caz confirmat sau presupus, protejeaza indivizii susceptibili si opreste raspandirea bacteriei.

Tratamentul recomandat se poate face cu rifampicina, ceftriaxona, ciprofloxacina sau azitromicina. Toate au efect pe meningococii din nazofaringe, iar aceasta eficacitate este de 90-95%. Trebuie avut insa in vedere ca aceasta profilaxie duce la eradicarea portajului nazofaringian, fara a avea insa efect in cazul unei boli meningococice invazive deja declansate. De aceea toti pacientii care s-au aflat in contact cu un caz dovedit si care prezinta simptome de boala invaziva trebuie tratati de urgenta, chiar daca au primit doza de profilaxie.

Grupurile recomandate pentru a primi profilaxie – bazate pe un contact cu pacientul index (pacientul bolnav) in saptamana precedenta debutului bolii:

• Locuitorii aceleiasi case sau persoane care impart zone comune de locuit, si ne referim aici in special la copii mici. S-a dovedit ca riscul este de 500-800 de ori mai mare fata de populatia normala, pentru cei care locuiesc in aceeasi casa. De asemenea, este foarte mare si in cazul celor care locuiesc la comun in camine, azile si baraci militare.
• Colegii de la crese, gradinite, scoala sau persoane care ingrijesc copilul, dar si prietenii de joaca.
• Contacti apropiati ai copilului care au fost expusi la secretii orale, de exemplu prin pupat sau impartit tacamuri, periute de dinti sau pahare.
• In cazul zborurilor aeriene cu durata mai lunga de 8 ore, pasagerii care au stat in imediata apropiere a cazului index.
• Profilaxia de rutina nu este recomandata personalului medical, doar in cazul in care au avut contact intim cu secretiile respiratorii ale pacientului ( resuscitare gura la gura sau care au efectuat o intubare oro-traheala ), sau cel putin care au fost intr-o zona de apropiere de sub 1 metru fata de pacient. Au existat cazuri de transmitere la colegii de salon.

Riscul de cazuri secundare este cel mai mare in primele zile dupa expunere, tratamentul trebuie inceput cat mai rapid, ideal la mai putin de 24 de ore dupa identificarea pacientului index. Daca au trecut mai mult de 14 zile de la contact, tratamentul profilactic nu mai are nici un beneficiu. Culturile faringiene nu sunt utile in determinarea necesitatii tratamentului profilaxic antibiotic si pot intarzia degeaba instituirea tratamentul adecvat.

Vaccinarea impotriva meningococului:

Exista 3 vaccinuri relevante si eficiente impotriva meningococului in UE, toate disponibile pe piata din Romania. Exista numeroase tari din Europa care le includ in lista vaccinurilor obligatorii.

Doua protejeaza impotriva serogrupului B de meningococ.

• Unul poate fi folosit de la varsta de 2 luni, deci de la copilul foarte mic.
• Cel de al doilea poate fi folosit incepand cu varsta de 10 ani.

Unul protejeaza impotriva serogrupurilor A,C,W-135,Y de meningococ. Poate fi administrat de la varsta de 6 saptamani.

---

EXTRA (pentru cei pasionati):

Asocierea dintre deficitul de complement si boala meningococica

Este bine cunoscuta importanta sistemului complement in protectia impotriva infectiei cu meningococ. In special deficitul de componente C5 si C9 ale partii terminale ale caii complementului, cat si cel de properdina ( un promoter al caii alterative a complementului), si cel de C3, sunt problematice. Pana la 39% dintre cei cu deficit de cale terminala a complementului si 6% dintre cei cu deficit de properdina, dezvolta infectie meningococica. Deficitul de cale terminala a complementului creste de 1400-10 000 de ori riscul de a dezvolta boala meningococica, iar 40-50% dintre acestia au recurente. Vaccinarea poate ajuta aceste persoane, mutand activitatea de protectia impotriva meningococului pe o alta cale.

De asemenea riscul de meningita poate creste prin deficitul de complement in asociere cu lupusul sistemic eritematos si prezenta de factori nefritici C3, C4 ( auto-anticorpi), cat si la pacientii care folosesc eculizumab (Soliris), un inhibitor de complement.

Complicatii imun-mediate

Artrita, vasculita cutanata, irita, episclerita, pleurita si pericardita, pot aparea dupa primele 2-3 zile de la debutul bolii si pana la 2-3 saptamani dupa, atunci cand starea pacientului deja se imbunatateste.

Cauza este depozitarea de complexe antigen-anticorp, compuse din polizaharid capsular meningococic sau alte antigene, imunoglobuline specifice anti-meningococice si C3. Complica pana la 6-15% din meningitele meningococice sau meningococemiile.

In aceste episoade inflamatorii, febra poate aparea din nou, pot creste numarul leucocitelor si valoarea PCR ( proteina C-reactiva ) . Apar mai frecvent dupa boli servere, asociate mai mult cu serogrupul C, la adolescenti si adulti.

Cea mai frecventa manifestare este artrita monoarticulara aseptica. Tinde sa afecteze mai frecvent genunghiul, gleznele sau coatele. Pot apara si forme poliarticulare.

Tratamentul consta in aspirina si antiinflamatoare non-steroidiene ( AINS), rezolutia simptomatologiei fiind in general completa in aproximativ 7-14 zile.

Istoria bolii meningococice

• Boala meningococica a fost pentru prima data descrisa in Geneva, Elvetia, in 1805 ca “o epidemie cu debut rapid, cu eruptie hemoragica, febra, mortalitate mare si o inflamatie importanta a sistemului nervos central”.
• In 1806, o epidemie asemanatoare a fost descrisa in New Bedford, Massachusetts, si apoi in urmatoarele decenii epidemii asemanatoare au fost decrise in Europa si USA
• In mod curios, epidemii nu au fost descrise in zona centurii meningococice sub-Saharinene din Africa pana undeva aproape de 1900, ridicand intrebari referitoare la faptul ca ar fi putut sa fie o boala emergenta la momentul respectiv.
• In 1884, Marchiafava si Celli au descris pentru prima data micrococi intracelulari ovali in lichidul cefalo-rahidian ( LCR), iar Anton Weichselbaum a idnetificat si cultivat organismul in 1887 si l-a numit pe atunci Diplococcus intracellularis meningitidis (datorita faptului ca la identificat inauntrul neutrofilelor).
• In 1896, Kiefer si Albrecht si Ghon in 1901 au descoperit faptul ca persoane sanatoase pot fi purtatori de meningococi in nazofaringe.
• Epidemii de meningita meningococica la inceputul anilor 1900 in New York au dus la introducerea serului anti-meningococic echin ca tratament, in 1907 de catre Flexner.
• In 1909 au fost recunoscuti meningococi serologic diferiti de catre Dopter.
• In primul razboi mondial, meningococul a provocat importante epidemii. In 1917 Glover a fost primul care a atras atentia asupra ratei crescute de portaj in randul recrutilor militari, rate care cresteau mai ales in perioada in care acestia erau tinuti in aglomerari.
• In 1915 Gordon si Murray au dezvoltat primul sistem de clasificare al meningococilor ( I, II,III,IV), iar in 1918 un sistem asemanator ( A,B,C,D) a fost dezvoltat de catre Nicolle, Debains si Jouan.
• Au existat epidemii mari de serogrup A intre anii 1928-1930 si in 1940.
• In 1937 descoperirea sulfonamidelor ca antibiotice, a schimbat radical prognosticul pacientilor, inlocuind terapia cu ser
• In 1940 Branhan a definit nomenclatura internationala actuala A,B,C, care a fost mai apoi extinsa in 1960 de Slaterus si Walter Reed incluzand serogrupurile X,Y,Z si W-135. Pe langa acestea, au mai fost descoperite si alte serogrupuri.

Sper ca am reusit prin acest articol sa va aduc in discutie un subiect medical important, destinat a fi citit de catre oricine este interesat.

Spor la calatorit!

Referinte:

1. Heather E Reese, Olivier Ronveaux, Jason M Mwenda, Andre Bita, Adam L Cohen, Ryan T Novak, LeAnne M Fox, Heidi M Soeters, Invasive Meningococcal Disease in Africa’s Meningitis Belt: More Than Just Meningitis?, The Journal of Infectious Diseases, Volume 220, Issue Supplement_4, 1 December 2019, Pages S263–S265, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz251
2. John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, And Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, PA :Elsevier/Saunders, 2015, 213 : 2424-2445.
3.  European Centre for Disease Prevention and Control. Invasive meningococcal disease. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019. 
4. http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/1302-analiza-bolilor-transmisibile-aflate-in-supraveghere-raport-pentru-anul-2018