Medicinistii calatori

Riscuri infectioase asociate înotului

Articol publicat pe site-ul SRMV ( www.srmv.ro) – Societatea Romana de Medicina de Voiaj, aici.

Articol redactat de Dr. Panciu Andreea – Medic INBI “Prof. Dr. Matei Bals”

Este important ca desfășurarea unor activități plăcute în timpul călătoriilor să implice cât mai puține riscuri.

Apa în care cei care călătoresc pot petrece activitați precum înot, rafting, caiac, pescuit etc. poate fi contaminată sau nu. Bolile infecțioase legate de apele recreaționale contaminate au ca mijloace de infectare a gazdei, înghițirea apei, aspirarea de aerosoli sau contactul direct cu apa contaminată din oceane, lacuri, râuri, piscine, parcuri de distracție acvatice, jacuzzi-uri sau fântâni stradale.

Oceanele, lacurile și râurile
Oceanele, lacurile și râurile atrag călători din toata lumea. Majoritatea surselor poluării acestor ape sunt reprezentate de sisteme canalizare, deșeuri industriale și publice, fertilizatori agricoli precum și inundații după ploi abundente. De asemenea, rapiditatea dezvoltării unor zone turistice cât și afluxul mare de turiști pot duce atât la deteriorarea calității apei cât și a curățeniei plajelor.
Riscul unei infecții bacteriene datorate unei îmbăieri este în general mic, dar acesta crește dacă îmbăierea are loc în apropierea unei surse de deversare a deșeurilor. Riscurile pentru infecții virale sunt mai crescute, virusurile supraviețuind în apă mai mult comparativ cu alți patogeni.
Următoarele boli au fost asociate cu îmbăierea în zone contaminate : gastroenterită, hepatită A, infecții ORL, pneumonie, infecții cutanate, samoneloză sau shigelloză, meningită.
De asemenea, înotul în apele dulci este asociat cu riscul de schistosomiază, leptospiroză.

Schistosomiaza 

Schistosomiaza sau bilharioza este o boală inflamatorie cronică cauzată de o infecție parazitară prezentă în multe țări tropicale și subtropicale. Schistosomiaza hepatică și intestinală sunt produse de Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi și S.intercalatum, iar schistosomiaza urinară de S. haematobium.
Se estimează că la nivel mondial există peste 200 de milioane de persoane infectate acut sau cronic de către una sau mai multe dintre aceste specii, marea majoritatea (85%) trăiesc în Africa Sub-Sahariană. La nivel mondial infecția este răspândită pe 3 continente și este endemică în 74 de țări.  Deși un anumit nivel de control asupra bolii a fost atins în Asia, America de Nord și Sud, Africa de Nord și Orientul Mijlociu, în alte zone numărul cazurilor de infecție este în creștere. La nivel mondial în țările endemice, este în special o problemă a copilului mic, la care împiedică dezvoltarea și reduce speranța de viață. Infecția rămâne o problemă în China în ciuda tentativelor naționale de eradicare. Dar modul de prezentare clinic al bolii diferă între locuitorii pe termen lung ai unei zone endemice și călătorii expuși numai pe o perioada scurtă de timp.
Epidemiologie:
Este o infecție parazitară care are ca agent etiologic viermii lați din genul  Schistosoma care au un ciclu reproductiv complex – implicând specii de melci de apă dulce. La oameni prevalența este legată de abundența în habitatele de apă dulce a speciilor de melci specifici pentru parazit .
Viermele adult se localizează la mamifere la nivelul venelor din jurul vezicii urinare și venelor genitale (S. haematobium), sau în venele intestinale (S. mansoni, S. japonicum). Viermele produce un număr mare de ouă care părăsesc corpul uman prin urină sau materii fecale. În contact cu apa dulce, larvele (miracidia) ies din ouă și infectează anumite varietăți de melci, în organismul cărora își continuă dezoltarea și se multiplică. Melcii eliberează un număr crescut de larve (cercarii) care sunt capabile să penetreze pielea intactă a gazdelor umane. Infecția poate rezulta chiar și după expunere de scurtă durată la apa dulce contaminată ( înot, îmbăiere, pescuit).

Schistosomiaza umană nu poate fi transmisă prin contactul cu apa sărată (oceane, mări). Cu toate acestea cercariile speciilor ce parazitează păsări și mamifere acvatice pot penetra pielea umană în contact cu apa sărată sau dulce din multe zone geografice, inclusiv cele cu temperaturi joase. Cercariile acestor specii mor în piele, dar pot să provoace un rush pruriginos.

Distribuție geografică:
Infecția este larg răspândită în regiunile tropicale și subtropicale. Apa este un element  necesar zi de zi în viața omului, atât pentru băut cât și pentru spălat, iar în unele comunități din jurul lumii, expunerea zilnică la infecție este inevitabilă. Pe valea Nilului, Africa de Est ( în special zona de coastă),  Africa de Vest ( în special in zona de savană), de-a lungul vailor râurilor Eufrat și Tigru în Orientul Mijlociu și în unele zone din Brazilia, majoritatea populației este infectată încă din copilărie. Prevalența cea mai mare este în Africa Subsahariană.
În regiunile endemice prevalența poate depăși 50% din populația locală, rate ridicate fiind comunicate și la expatriații din astfel de teritorii sau chiar la călătorii în aceste regiuni. În zonele endemice o mare parte din copii școlari elimină zilnic un număr mare de ouă prin urină și scaun. Mai târziu în viață, se dezvoltă o imunitate parțială care apără pacientul de cele mai periculoase complicații.

Riscul pentru călător:

  Specii Distribuție Geografică
Shistosomiază intestinală Schistosoma mansoni Africa (valea Nilului – Sudan și Egipt, Africa Sub-Sahariană- incluzând marile lacuri și râuri).
America de Sud– Brazilia, Venezuela, Suriname.
Caraibe (risc redus) – Republica Dominicană, Guadeloupe, Martinique, Saint Lucia.
  Shistosoma japonicum Indonezia
Zone din China și Asia de Sud-Est
  Schistosoma mekongi Cambodgia
Laos
  Schistosoma intercalatum și S. guineansis Pădurile tropicale din Africa de Centrală
Schistozomiaza urinară Schistosoma haematobium Africa (valea Nilului – Egipt, Africa Sub-Sahariană- incluzând marile lacuri și râuri și zona Mahgreb din Africa de Nord),
Orientul Mijlociu.

 

Călătorii în toate zonele menționate mai sus pot fi în pericol de infecție. La risc sunt în special persoanele care înoată sau fac baie în apele dulci ale lacurilor, râurilor sau care fac sporturi acvatice precum ski-acvatic, wind-surfing sau scuba-diving în aceste ape. Sporturile acvatice implică un risc mai mare deoarece pot să implice expunerea unei suprafețe mari cutanate și pe o perioadă mai îndelungată.Constituie un risc și activitățile de pescuit, vânat, sau safari atunci când implică traversarea anumitor cursuri de apă.

Din Center of Control Disease and Prevention ( www.cdc.org) Chapter 3 Yellow Book 2016
Anumite zone prezintă în mod special risc crescut: Valea Nilului, lacul Victoria, râurile Tigru și Eufrat, orice lac artificial, ca de exemplu lacul Kariba din Zimbabwe sau lacul Volta din Ghana. Chiar si apele mai mici, aflate departe de așezări umane, pot fi sursă de infecție, deoarece atât animalele sălbatice cât și cele domestice pot fi sursă de specii de Schistosoma.
O sursă importantă de infecție este lacul Malawi atât pentru S. mansoni cât și pentru S.haematobium deși anumite companii turistice declară ca este sigur. Lacul Malawi este o destinație turistică populară în Africa. Scuba-diving, snorkelling si wind-surfing-ul sunt câteva din atracțiile acestuia, însă riscul de schistosomiază este mare. Cape Maclear, una dintre cele mai populare zone ale lacului, are un risc de 3 ori mai mare față de restul lacului. Între jumătate și trei sferturi dintre cei care petrec o singură zi înotând sau făcând scufundări aici, vor avea testul pentru schistosomiază pozitiv.

Simptomatologie, diagnostic:
Manifestările clinice ale infecției acute apar în 2-12 săptămâni după expunere la apă infestată cu cercarii, dar cele mai multe infecții acute sunt asimptomatice. După câteva ore de la contactul cu apa contaminată, aceștia pot simți o senzație de prurit la nivelul pielii numită “mâncărimea înotătorului” și ocazional poate aparea un un rash cutanat. Aceste simptome se remit, dar la distanță de câteva săptămâni călătorul poate dezvolta o febră înaltă care poate duce la un diagnostic diferențial cu malaria sau febra tifoidă.
Infecția acută (febra Katayama) se manifestă prin febră, pierderea apetitului, scăderea în greutate, durere abdominală, hematurie, astenie, cefalee, dureri musculare, diaree, greață și tuse. Uneori poate să apară afectarea sistemului nervos central, cu convulsii sau mielită transversă prin prezența unor leziuni cu efect de masă la nivelul creierului sau măduvei spinării.
Infecția cronică produce afectarea ficatului, tractului intestinal, vezicii urinare, rinichilor sau plămânilor. Multe persoane infectate cronic nu relatează simptome ale infecției acute în antecedente.
Majoritatea complicațiilor bolii sunt datorate ouălelor parazitului. Acestea pot să provoace sângerări, ulcerații și apariția unor micro-formațiuni tumorale atunci când se inseră în țesutul ce înconjoară rinichii, vezica biliară și organele genitale. Efectele de lungă durată includ afectarea hepatică severă (ouăle pot cauza fibroză hepatică), insuficiență renală și cancer de vezică urinară.
Diagnosticul se face prin tehnici serologice sau evidențierea ouălor de Schistosoma la examenul microscopic al scaunului sau urinii. Aceste ouă pot fi evidențiate la 6-8 săptămâni după expunere, dar nu sunt întotdeauna detectabile. Testarea serologică a călătorului asimptomatic, dar expus, ar trebui realizată în mod ideal la câteva luni de la expunere.

Profilaxie și tratament:
La momentul actual nu există vaccin sau regim chimio-profilactic. Deoarece nu există nici modalitate practică de a distinge apele infestate de cele neinfestate, călătorii sunt sfătuiți să evite contactul cu apa dulce din țările endemice.
Apa de la robinet netratată, care provine direct din canale, lacuri, râuri sau izvoare poate să conțină cercarii, însă încălzirea  apei de baie la peste 50 grade C timp de peste 5 minute sau filtrarea apei cu filtre cu pori fini poate elimina riscul de infecție. Dacă asemenea măsuri nu pot fi aplicate, apa folosită pentru igiena  personală trebuie să fie păstrată timp de 2 zile înainte de folosire deoarece cercariile sunt rar infectante la un interval mai mare de 24 ore.
Înotul în bazine clorinate corespunzător este practic sigur în toate situațiile, chiar și în țările endemice. O ștergere viguroasă cu prosopul după expunerea accidentală la apă a fost propusă ca fiind o modalitate de a îndepărta cercariile înainte ca acestea să poată penetra pielea, însă această măsură poate preveni doar o parte din infecții și nu este recomandată călătorilor ca măsură de prevenție.
Aplicarea topică a unor substanțe repulsive pentru insecte, cum ar fi DEET poate bloca penetrarea cercariilor însă efectul este de scurtă durată și nu este o măsură de încredere pentru prevenirea infecției.
Se recomandă ca la întoarcerea din călătoriile în care au fost expuse la contact cu apă dulce potențial infestată, persoanele expuse să fie supuse unor teste de sceening. Deoarece testele serologice sunt mai sensibile decât examinarea microscopică a fecalelor sau a urinii pentru ouă de paraziți, călătorii la risc, dar care nu au avut infecție în antecedente ar trebui testați pentru anticorpi anti-Schistosoma daca microscopia este negativă sau nu este disponibilă.
Medicația orală disponibilă pentru tratamentul Schistosomiazei este sigură și eficientă. Praziquantel este medicamentul de elecție pentru toate speciile de Schistosoma. Călătorii suspecți că ar avea schistosomiază trebuie îndrumați către un specialist de boli infecțioase și  tropicale.

Leptospiroza

Leptospiroza este o zoonoză ( o infecție care se răspândește între animalele vertebrate și om ) răspândită în toată lumea, produsă de spirochete patogene, Leptospira interrogans.

Epidemiologie

Leptospirele sunt prezente în apă și sol. Inundațiile facilitează răspândirea acestora, spirochetele din sol acumulându-se astfel în apă.
Rezervorul major pentru microorganism este reprezentat de o varietate de animale domestice și sălbatice precum caii, vacile, câinii sau rozătoarele. În America Centrală și Insulele Caraibe rezervoare sunt inclusiv amfibieni și reptile. Oamenii sunt gazde accidentale.
Leptospira poate pătrunde în organismul uman prin intermediul pielii ( sănătoase sau cu leziuni), mucoaselor și conjunctivelor. Ingestia de apă contaminată poate de asemenea produce infecția.
Anumite ocupații (fermieri, veterinari, lucrători în abatoare) sunt asociate cu creșterea riscului de leptospiroză.
Infectarea se realizează prin contact direct cu urina animalelor infectate, dar și prin intermediul scăldatului în ape contaminate prin intermediul urinii animalelor infectate.

Distribuția geografică:

Leptospiroza este o boală răspândită atât în zonele tropicale, subtropicale cât și temperate, cu o incidență mai mare la tropice, datorită climatului umed și a temperaturii favorabile.
Adevărata răspândire la nivel global este necunoscută, atât la animale cât și la om, boala fiind frecvent subdiagnosticată. Multe infecții în zonele endemice sunt oligosimptomatice sau asimptomatice. În zonele endemice infecția apare pe toata durata anului.
Cele mai mari incidențe au fost raportate în: Oceanul Indian și Insulele din Marea Caraibelor ( Seychelles, Trinidad și Tobago, Barbados, Jamaica, Costa Rica și Sri Lanka). Țările din Asia de sud-est, cu excepția Thailandei și Singapore, nu au date oficiale de incidență așa că adevărata incidență rămâne necunoscută. Zone endemice au mai fost raportate în Japonia, Australia, anumite zone din Africa Centrală și de Vest, America Centrală și Europa. Conform unui raport  al grupului LERG ( Leptospirosis Burden Epidemiology Reference Group) organizat de WHO ( World Health Organisation) din 2010 mediana incidenței globale s-a situat la 5 cazuri/100.000 locuitori.

Riscul pentru călători
Călătorii care participă la activități recreaționale ce implică apa (caiac, rafting, diverse întreceri) pot avea un risc crescut, mai ales în perioadele care urmează musonului sau inundațiilor.

Simptomatologie, diagnostic
Incubația variază de la 2 zile la 3 săptămâni, cu o medie de 7-12 zile. Infecția poate fi asimptomatică sau poate să meargă până la forma severă numită – Sindrom Weil.
Boala acută generalizată poate mima alte infecții tropicale precum febra dengă, malarie sau febră tifoidă, simptomele incluzând febră, frisoane, mialgii – în special în zona lombară și la nivelul coapselor, greață, diaree și subfuziuni conjunctivale. Majoritatea pacienților au o evoluție bună chiar și fără tratament, fără afectare importantă renală și hepatică. Boala severă este rară și presupune icter, insuficiență renală, hemoragii, pneumonie și colaps hemodinamic. Pacienții prezintă ocazional rash pe trunchi. Meningita acută limfocitară cel mai adesea este prezentă în forma acută a bolii. În forma clasică boala evoluează în două faze: prima cu spirochetemie șI a doua fază imună, neinfecțioasă.
Confirmarea leptospirozei presupune fie cultivarea spirochetei (cultura este lipsită de sensibilitate, necesită medii speciale, fie demonstrarea seroconversiei testului de hemaglutinare (care este destul de dificil de realizat). Recent au fost dezvoltate tehnici serologice rapide, disponibile comercial, care sunt foarte utile.

Profilaxie, tratament
Tratamentul antibiotic ( penicilină, amoxicilină, doxiciclină) ar trebui inițiat precoce, în primele 4 zile de boală. Corticosterozii ar putea ajuta la controlarea sângerărilor. În cazurile severe este necesar susținerea respiratorie, renală și hemodinamică.
Reducerea riscului de leptospiroză se realizează prin imunizarea animalelor domestice, controlarea accesului acestora la sursele de apă și eliminarea rozătoarelor.
Călătorii trebuie să evite apele care ar putea fi contaminate cu urina animalelor. Măsuri simple pot reduce riscul de infecție, cum ar fi acoperirea leziunilor cutanate de tip tăieturi sau zgârieturi cu plasturi rezistenți la apă, utilizarea de încălțăminte acvatică și a ochelarilor de înot, cât și evitarea înghițirii apei.
Există vaccinuri împotriva unor serotipuri ( eg, Leptospira icterohemorrhagiae) care sunt disponibile în anumite țări precum China, Cuba, Franța și Rusia. Astfel de vaccinuri nu sunt recomandate călătorilor, ci persoanelor expuse profesional.
În cazul expunerii într-o zonă endemică de risc înalt se recomandă chimioprofilaxie cu Doxiciclină 200 mg/zi în perioada expunerii. Cei care iau profilaxie cu doxiciclină pentru malarie sunt de asemenea protejați pentru leptospiroză. Efectul advers principal al tratamentului este iritația gastro-intestinală cu greață și vărsături, mai reduse dacă  medicamentul este administrat cu mâncare.

Apa din piscină, parcuri de distracție acvatice, jacuzzi-uri 
Studiile au arătat că cei care practică înotul, nu consideră acest sport ca pe o experință pe care o împart cu alți oameni. Acestă concepție greșită duce la comportamente la risc precum înotul în perioada unei boli diareice. Inghițirea apei duce la transmiterea patogenilor responsabili de epidemii transmisibile prin apă.
Contrar credinței populare, clorinarea apei nu omoară toți germenii. Există germeni care sunt foarte toleranți la clor și care până de curând nu erau cunoscuți ca patogeni umani. Odată ce acești germeni ajung în apa de piscină, poate fi nevoie de minute sau chiar zile pentru a fi anihilați de către clor. Înghițirea chiar și a unei cantități reduse de apă poate duce la îmbolnăvire. În ultimii 20 de ani a existat o creștere substanțială a numărului de epidemii asociate înotului în ape contaminate. Cryptosporidium poate supraviețui zile întregi în apele bine întreținute și a devenit principala cauză a epidemiilor de boli diareice asociate apei de piscină. Între 2011 și 2012 în 32 de state din SUA și Puerto Rico au fost raportate 90 de epidemii asociate expunerii la apă recreațională din care 54% au fost cauzate de Cryptosporidium.
Deși Cryptosporidium este tolerant la clorinare, majoritatea germenilor nu sunt, așa încât menținerea clorinării între valorile recomandate este esențială pentru ca o piscină să fie în limitele de siguranță.
Este recomandat ca pacienții infectați cu Cryptosporidium să evite înotul încă 2 săptămâni după ce episodul diareic s-a remis. Pentru protecția personală și a celor din jur este recomandat să se evite băile în piscina în perioada unei boli diareice sau dacă există răni deschise care nu sunt acoperite de bandaje rezistente la apă. Este recomandat să se efectueze un duș de cel puțin un minut înaintea îmbăierii în apa din piscine.

Bibliografie:

  1. Adriana Hristea, Adrian Streinu-Cercel. Boli infecțioase asociate călătoriilor internaționale, Editura Medicala, ed. 2010. p.  91-3, 168-71
  2. Richard Dawood. Traveller’s Health 5th Edition 2012. Oxford University Press, p: 48-64,73-79,94-95.
  3. Center of Disease Control and Prevention www.cdc.org – Recreational water diseases. Infectious diseases related to travel – Chapter 3 Schistosomiasis. Leptospirosis.
  4. J.Farrar, P.J. Hotez. Manson’s Tropical Diseases, 23rd Edition, 2014. Elsevir. p: 433-40, 698- 725.

Acest material a fost elaborat de Dr. Panciu Andreea-Mădălina.

Comments

comments

Leave a Reply

Your email address will not be published.